第２２回 公立病院改革ガイドラインは、公立病院だけのものではない
- 2008-08-18
- 05:36
このブログの第12回「本格稼動する医療機関の経営的視点」（2007年7月10日更新）でもお話ししたこと（医療機関の民間的経営手法の導入）が進展し、より一層現実味をおびてきました。
本年7月31日（木）に総務省から「公立病院改革ガイドラインQ&A（改訂版）」（http://www.soumu.go.jp/c-zaisei/hospital/pdf/080731_1.pdf）が出されたことは、周知のことと思います。皆さんのことですから既に目を通しているでしょう。同ガイドラインをみて、このブログの第12回でお話ししていたこと以上に状況の厳しさが一層増していることに驚きを隠せません。
医療機関の継続を考えた場合、そのボーダーラインは病床利用率が3年連続70％以下で資金不足比率が20％以上に該当するものとされています。すなわち従来の体制のままでは、この数値目標をクリアすることは不可能です。自治体病院の90.7％が赤字（『平成18年病院経営実態調査報告の概要』）となっている現状をみてもいかに危機的状況であるかが分かります。ちなみに、その他公的医療機関では59.6％、民間病院を含む医療機関全体では、72.8％が赤字です。平成18年の段階でこの数字ですから現在までの動向を考慮すると、これらの数字を上回っているはずです。
神奈川県病院事業庁では、本年3月に県立病院の老朽化による機器の更新や設備投資の必要を訴えて今以上の経営改善が求められた結果、独立行政法人化に踏み切る方針を示しました。また、地方公共団体が直営で事業を実施するのと比較して、自律的・弾力的な病院経営が可能になることから独立行政法人化（非公務員型）の長所として「看護配置7対1への対応」「院内24時間保育の実施」「定型的な事務処理の外部委託化」「経営状況を勘案した人事・予算の運用」などを挙げました。参考までに神奈川県立病院の累積欠損金は、平成18年度末で約178億円と報告されています。
「公立病院に関する財政措置のあり方等検討会」の資料をみると、平成19年3月現在で、地方公営企業法が全適用されている公立病院は251病院、地方独立行政法人化では公務員型が6病院、非公務員型が5病院、指定管理者制度が導入されているのが44病院、民間譲渡されたのが19病院となっています（n=1,000）。
総務省では、前述のような理由から積極的に地方独立行政法人化への移行を勧めています。同ガイドラインでは、公務員型の地方独立行政法人化にも触れていて、指定入院医療機関の指定を受ける以外は、公務員型を想定していない（医療観察法第16条）としています。つまり、非公務員型を後押ししているということです。これは、経営形態の見直しをきっかけとした民間的経営手法の導入がなされていないことからきています。
現在、TBS系列で放送されている「Tomorrow」というドラマが話題になっています。このドラマは、医師という仕事に絶望し、医師を辞め、心を閉ざしてしまい、市役所の公務員に転職した男が30億円の負債を抱える赤字の自治体病院再建を通じて再び心を開き、一度は捨てた医療の道を再び歩き出すというヒューマンドラマです（TBS番組紹介サイトから抜粋）。これは、あくまでドラマでのお話しです。現実世界では、想いや情熱だけではどうにもならないところまで状況は悪化しています。生き残るためにも、発展するためにもまずは悪化の根本となっている組織をクレンジングしていかなくてはなりません。
同ガイドラインは、自治体病院だけのものではありません。それは、財政支援（法人税や固定資産税の免除等）を受けている自治体病院よりも財政支援のない民間病院のほうが経営的に厳しい環境に置かれている（医療福祉徒然草第12回および第16回参照）からなのです。民間病院は、同ガイドラインの動向を注視しながら、このブログで紹介している経営ツールを参考（導入）にして今以上に経営的思考とスキル（運営ではありません）を高めていく必要があります。
本年7月31日（木）に総務省から「公立病院改革ガイドラインQ&A（改訂版）」（http://www.soumu.go.jp/c-zaisei/hospital/pdf/080731_1.pdf）が出されたことは、周知のことと思います。皆さんのことですから既に目を通しているでしょう。同ガイドラインをみて、このブログの第12回でお話ししていたこと以上に状況の厳しさが一層増していることに驚きを隠せません。
医療機関の継続を考えた場合、そのボーダーラインは病床利用率が3年連続70％以下で資金不足比率が20％以上に該当するものとされています。すなわち従来の体制のままでは、この数値目標をクリアすることは不可能です。自治体病院の90.7％が赤字（『平成18年病院経営実態調査報告の概要』）となっている現状をみてもいかに危機的状況であるかが分かります。ちなみに、その他公的医療機関では59.6％、民間病院を含む医療機関全体では、72.8％が赤字です。平成18年の段階でこの数字ですから現在までの動向を考慮すると、これらの数字を上回っているはずです。
神奈川県病院事業庁では、本年3月に県立病院の老朽化による機器の更新や設備投資の必要を訴えて今以上の経営改善が求められた結果、独立行政法人化に踏み切る方針を示しました。また、地方公共団体が直営で事業を実施するのと比較して、自律的・弾力的な病院経営が可能になることから独立行政法人化（非公務員型）の長所として「看護配置7対1への対応」「院内24時間保育の実施」「定型的な事務処理の外部委託化」「経営状況を勘案した人事・予算の運用」などを挙げました。参考までに神奈川県立病院の累積欠損金は、平成18年度末で約178億円と報告されています。
「公立病院に関する財政措置のあり方等検討会」の資料をみると、平成19年3月現在で、地方公営企業法が全適用されている公立病院は251病院、地方独立行政法人化では公務員型が6病院、非公務員型が5病院、指定管理者制度が導入されているのが44病院、民間譲渡されたのが19病院となっています（n=1,000）。
総務省では、前述のような理由から積極的に地方独立行政法人化への移行を勧めています。同ガイドラインでは、公務員型の地方独立行政法人化にも触れていて、指定入院医療機関の指定を受ける以外は、公務員型を想定していない（医療観察法第16条）としています。つまり、非公務員型を後押ししているということです。これは、経営形態の見直しをきっかけとした民間的経営手法の導入がなされていないことからきています。
現在、TBS系列で放送されている「Tomorrow」というドラマが話題になっています。このドラマは、医師という仕事に絶望し、医師を辞め、心を閉ざしてしまい、市役所の公務員に転職した男が30億円の負債を抱える赤字の自治体病院再建を通じて再び心を開き、一度は捨てた医療の道を再び歩き出すというヒューマンドラマです（TBS番組紹介サイトから抜粋）。これは、あくまでドラマでのお話しです。現実世界では、想いや情熱だけではどうにもならないところまで状況は悪化しています。生き残るためにも、発展するためにもまずは悪化の根本となっている組織をクレンジングしていかなくてはなりません。
同ガイドラインは、自治体病院だけのものではありません。それは、財政支援（法人税や固定資産税の免除等）を受けている自治体病院よりも財政支援のない民間病院のほうが経営的に厳しい環境に置かれている（医療福祉徒然草第12回および第16回参照）からなのです。民間病院は、同ガイドラインの動向を注視しながら、このブログで紹介している経営ツールを参考（導入）にして今以上に経営的思考とスキル（運営ではありません）を高めていく必要があります。
第２１回 SPIKES（スパイクス）とは・・・
- 2008-06-13
- 06:12
医療福祉に携わっている方に限ったことではないですが、日々の業務の中で、顧客（患者）や他部署の人、同僚との間での会話等、情報提供や情報交換のための会話の機会が多いことでしょう。会話のベースとなっているのは「言葉」です。特に医療福祉分野における言葉の重みは、携わっている方なら誰でも実感しているでしょう。
皆さんも医療福祉に携わっている方の適切な言葉が「顧客の人生に希望を持たせられるか」ということを経験していると思います。当然のことながら不適切な言葉が逆効果を招くことも多いはずです。時には、顧客や家族に対して厳しい内容の情報を伝えなければならないこともあるはずです。ですが、どんなに「正しく」「上手に」伝えても恨まれることもあります。
今回は、近年その重要性が増してきている「情報提供」という観点から「SPIKES（スパイクス）」についてお話ししたいと思います。
多かれ少なかれ、どの事業体にもいるとは思いますが、顧客だけではなく従業員同士（含上司と部下等）で単に「好き」「嫌い」という感情のみで相手を差別したり、その言動や行動が許容できないで、不当に厳しく対応したり、他の人（自分のお気に入り）に対するのと、異なった対応や相手を振り回したりする人がいます。このようなことは、20歳を過ぎた大人としての人間性や社会性という問題以前のことです。仕事に私情を100％持ち込んで、その時々の自分の感情に素直に従い、それを周囲にぶつけていきます。
こういう人は、6月8日（日）に秋葉原で起きた無差別殺傷事件の加藤智大（カトウトモヒロ）容疑者（25歳）のように突然大声を発して逆ギレし、場合によっては猟奇的な行動に出る人もいます。恐ろしいことです。レアケースですが、私もこのような人たちに何度かお目にかかったことがあります。それは手が付けられないほどです。このブログでも何度か登場している例の介護老人保健施設の施設長と彼がやっている株式会社の重鎮たち（含本体の介護老人保健施設の重鎮たち）のような人がこれに当てはまります。彼らが本業を疎かにしてまで勤しんでいるundergroundにおける伝道活動（他の事業体やそこの従業員に対する誹謗中傷等：ゴシップの達人）を何度も見たことがあるだけに、彼らのような人たちに人としての自覚を持つよう求めても無理なので、あきらめるしかありません。また、誰の言っていることを信じるかによってもその人に備わっている人間性や社会性のレベルが解かります。後で手の平を反されても手遅れとなり、その人自身の信用も失墜してしまいます。天に向かって唾を吐き続けてきたのですから仕方がありません。やむを得ず関わらなければならない場合は、必要以上に接触をしないことです。自分のミスを押し付けられる等の損害を被るだけで、何の実りもないからです。
つまり、食肉卸売会社丸明（飛騨牛偽装事件）や船場吉兆（消費・賞味期限切れの菓子・惣菜販売、地鶏の産地偽装、みそ漬の産地偽装、無許可での梅酒製造・販売、顧客の食べ残しの使いまわし）、ミートホープ株式会社（牛肉ミンチ品質表示偽装事件）に代表されるようなことが組織内で起こるということです。これらの事件は、皆さんの記憶にも新しいことと思います。事件発覚後の経営者の対応（自分は知らない、関わっていない、指示していない等）を見ても分かるとおり、特に人の生命や人生に携わっている医療福祉分野でこのようなことがあってはならないのです。このようなことは、どんな手段を講じても隠し通せるものではありません。
彼のような人は、稀に見る自己顕示欲の強さの持ち主なのでしょう。プライドを持つことは信頼を得る上で大切なことです。そこには、エビデンスがあるのですから…しかし自己顕示欲を持つことは周囲に対して様々な問題を引き起こします。まして、自己顕示欲を持つ人が多い組織であれば、負の波紋を周囲に拡げていくことになります。他の事業体やそこの従業員をゴシップを交えて誹謗中傷することでしか自分あるいは自分の事業体（含部署）の優位性を主張できないということは、非常に哀しいことです。本当に有能であれば、そのような事にわざわざ時間と労力を費やさなくとも世間が放ってはおかないでしょう。
彼の介護老人保健施設は、本体の医療法人からも見放されてしまっていることからも言えるとおり、医療というバックグラウンドが断たれてしまっている状況にあります。彼は本体の医療法人から見放されたことを隠蔽した上で「自分で診療所をつくって、医療福祉の地域連携をする」と言っているようですが、こういう人たちと心の底からチームや連携を組みたいと望む人が果たして何人いるでしょうか。仮にいたとしても、その人の人間性や社会性のレベルが露呈して結びつきも非常に短命に終わるでしょう。また、このような人をマネジメント（管理職）のポジションに据えている事業体は、いくら専門スキルがあっても組織としての存続性や発展性は望めません。それは、顧客が離れるだけでなく、組織が内部崩壊してしまうからです。彼が私に以前このようなことを言っていました。「良いこと（自分にとって都合が良いこと）は言うけれど、悪いこと（自分にとって都合が悪いこと）は言いたくないんだよね」と…この発言が全てを物語っています。
もし、このお話に嫌悪感を抱いたり、逆上する人がいれば、自分がこういうことをする人だということを認めたことになります。常日頃からの人との接し方が真のチームや連携を構築し、信頼できる組織の存続性や発展性を生み出していきます。
話しが反れてしまいました。本題に戻りたいと思います。不適切な発言を引き起こす場合、情報提供技術が備わっていないことも理由として挙げられます。また、日常業務の多忙さなど時間的物理的な問題から引き起こされることもあります。しかし、これらの問題を解決するツールとして「SPIKES」があります。このSPIKESを事業体の隅々まで取り入れることで勤務状態に余裕が生まれます。最近頻繁に使われている「チーム」や「連携」というキーワードを充実させる上でも最適のツールになります。
SPIKESとは、「Setting（情報提供をするための環境設定）」「Perception（顧客の認識の把握）」「Invitation（顧客の何をどこまで知りたいかを把握）」「Knowledge（知識、情報の提供）」「Empathy（顧客が置かれている状況への共感）」「Strategy（具体的な対応策の提示）」のイニシャルを取ったものです。
残念なことですが、日本の医療福祉教育機関（大学等）での情報提供技術教育は充実しているとは言えません。実情としては、OJT（On the Job Training）や自己の経験上で試行錯誤しながら独自のフォームを形成していくのが一般的な手法として使われています。このような従来の手法を否定するつもりはありませんが、時間が掛かる上に顧客の視点から考えると必ずしも良い手法とは言えないでしょう。
SPIKESは、簡易な手順（protocol）で時間を掛けずに導入することができます。これを習得することで、個々のコミュニケーションスキル（情報提供力）が飛躍的に向上します。
皆さんの法人でも経営向上のツールのひとつとしてSPIKESの導入を検討してみてはいかがでしょうか。
皆さんも医療福祉に携わっている方の適切な言葉が「顧客の人生に希望を持たせられるか」ということを経験していると思います。当然のことながら不適切な言葉が逆効果を招くことも多いはずです。時には、顧客や家族に対して厳しい内容の情報を伝えなければならないこともあるはずです。ですが、どんなに「正しく」「上手に」伝えても恨まれることもあります。
今回は、近年その重要性が増してきている「情報提供」という観点から「SPIKES（スパイクス）」についてお話ししたいと思います。
多かれ少なかれ、どの事業体にもいるとは思いますが、顧客だけではなく従業員同士（含上司と部下等）で単に「好き」「嫌い」という感情のみで相手を差別したり、その言動や行動が許容できないで、不当に厳しく対応したり、他の人（自分のお気に入り）に対するのと、異なった対応や相手を振り回したりする人がいます。このようなことは、20歳を過ぎた大人としての人間性や社会性という問題以前のことです。仕事に私情を100％持ち込んで、その時々の自分の感情に素直に従い、それを周囲にぶつけていきます。
こういう人は、6月8日（日）に秋葉原で起きた無差別殺傷事件の加藤智大（カトウトモヒロ）容疑者（25歳）のように突然大声を発して逆ギレし、場合によっては猟奇的な行動に出る人もいます。恐ろしいことです。レアケースですが、私もこのような人たちに何度かお目にかかったことがあります。それは手が付けられないほどです。このブログでも何度か登場している例の介護老人保健施設の施設長と彼がやっている株式会社の重鎮たち（含本体の介護老人保健施設の重鎮たち）のような人がこれに当てはまります。彼らが本業を疎かにしてまで勤しんでいるundergroundにおける伝道活動（他の事業体やそこの従業員に対する誹謗中傷等：ゴシップの達人）を何度も見たことがあるだけに、彼らのような人たちに人としての自覚を持つよう求めても無理なので、あきらめるしかありません。また、誰の言っていることを信じるかによってもその人に備わっている人間性や社会性のレベルが解かります。後で手の平を反されても手遅れとなり、その人自身の信用も失墜してしまいます。天に向かって唾を吐き続けてきたのですから仕方がありません。やむを得ず関わらなければならない場合は、必要以上に接触をしないことです。自分のミスを押し付けられる等の損害を被るだけで、何の実りもないからです。
つまり、食肉卸売会社丸明（飛騨牛偽装事件）や船場吉兆（消費・賞味期限切れの菓子・惣菜販売、地鶏の産地偽装、みそ漬の産地偽装、無許可での梅酒製造・販売、顧客の食べ残しの使いまわし）、ミートホープ株式会社（牛肉ミンチ品質表示偽装事件）に代表されるようなことが組織内で起こるということです。これらの事件は、皆さんの記憶にも新しいことと思います。事件発覚後の経営者の対応（自分は知らない、関わっていない、指示していない等）を見ても分かるとおり、特に人の生命や人生に携わっている医療福祉分野でこのようなことがあってはならないのです。このようなことは、どんな手段を講じても隠し通せるものではありません。
彼のような人は、稀に見る自己顕示欲の強さの持ち主なのでしょう。プライドを持つことは信頼を得る上で大切なことです。そこには、エビデンスがあるのですから…しかし自己顕示欲を持つことは周囲に対して様々な問題を引き起こします。まして、自己顕示欲を持つ人が多い組織であれば、負の波紋を周囲に拡げていくことになります。他の事業体やそこの従業員をゴシップを交えて誹謗中傷することでしか自分あるいは自分の事業体（含部署）の優位性を主張できないということは、非常に哀しいことです。本当に有能であれば、そのような事にわざわざ時間と労力を費やさなくとも世間が放ってはおかないでしょう。
彼の介護老人保健施設は、本体の医療法人からも見放されてしまっていることからも言えるとおり、医療というバックグラウンドが断たれてしまっている状況にあります。彼は本体の医療法人から見放されたことを隠蔽した上で「自分で診療所をつくって、医療福祉の地域連携をする」と言っているようですが、こういう人たちと心の底からチームや連携を組みたいと望む人が果たして何人いるでしょうか。仮にいたとしても、その人の人間性や社会性のレベルが露呈して結びつきも非常に短命に終わるでしょう。また、このような人をマネジメント（管理職）のポジションに据えている事業体は、いくら専門スキルがあっても組織としての存続性や発展性は望めません。それは、顧客が離れるだけでなく、組織が内部崩壊してしまうからです。彼が私に以前このようなことを言っていました。「良いこと（自分にとって都合が良いこと）は言うけれど、悪いこと（自分にとって都合が悪いこと）は言いたくないんだよね」と…この発言が全てを物語っています。
もし、このお話に嫌悪感を抱いたり、逆上する人がいれば、自分がこういうことをする人だということを認めたことになります。常日頃からの人との接し方が真のチームや連携を構築し、信頼できる組織の存続性や発展性を生み出していきます。
話しが反れてしまいました。本題に戻りたいと思います。不適切な発言を引き起こす場合、情報提供技術が備わっていないことも理由として挙げられます。また、日常業務の多忙さなど時間的物理的な問題から引き起こされることもあります。しかし、これらの問題を解決するツールとして「SPIKES」があります。このSPIKESを事業体の隅々まで取り入れることで勤務状態に余裕が生まれます。最近頻繁に使われている「チーム」や「連携」というキーワードを充実させる上でも最適のツールになります。
SPIKESとは、「Setting（情報提供をするための環境設定）」「Perception（顧客の認識の把握）」「Invitation（顧客の何をどこまで知りたいかを把握）」「Knowledge（知識、情報の提供）」「Empathy（顧客が置かれている状況への共感）」「Strategy（具体的な対応策の提示）」のイニシャルを取ったものです。
残念なことですが、日本の医療福祉教育機関（大学等）での情報提供技術教育は充実しているとは言えません。実情としては、OJT（On the Job Training）や自己の経験上で試行錯誤しながら独自のフォームを形成していくのが一般的な手法として使われています。このような従来の手法を否定するつもりはありませんが、時間が掛かる上に顧客の視点から考えると必ずしも良い手法とは言えないでしょう。
SPIKESは、簡易な手順（protocol）で時間を掛けずに導入することができます。これを習得することで、個々のコミュニケーションスキル（情報提供力）が飛躍的に向上します。
皆さんの法人でも経営向上のツールのひとつとしてSPIKESの導入を検討してみてはいかがでしょうか。
第２０回 治さない医療にお金を出したくないというのは・・・
- 2008-06-10
- 20:08
皆さんは、「治さない医療」という言葉を聞いて、どう思うでしょうか？特に医師の場合、この言葉を聞くと「治さないのに何が医療だ！」と治療を放棄した後ろ向きのイメージを抱く人が多いと思います。ですが、治せない病や長期療養を余儀なくされている顧客（患者）が存在しているのも事実です。こういう人たちを治せないからといって見捨てるのは、あまりにも酷なお話です。
今回は、「治さない医療」に関して、医療機関が今後取り掛からなければならないことについてお話ししたいと思います。
まず療養病床に関してお話ししたいと思います。皆さんも報道等でご存知かと思いますが、厚生労働省は医療費抑制を図るために2011年度末を目処に療養病床を25万床まで削減するとしています。もともと療養病床削減の根底には、医療給付費（3,000億円）を削減するという意図があったことを忘れてはいけません。
しかし、結果として医療療養病床では、55,000人以上が行く宛てもなく放り出されてしまいます。介護療養病床も合わせるとその数は、実に11万人にもなると言われています。これは、今後の抑制政策全体にも波及してくることなのです。そして、顧客の追い出しを誘発するとともに多くの医療難民を生み出すことにもなります。
一方、高齢者を対象に考えても、現在、様々な事業体で推進されてはいますが、日本では、高齢者向け住宅の提供数が需要数に追いついていない事情から考えても療養病床の存在意義は大きいはずです。急性期病院の平均在院日数短縮化も考慮すると、逆行した考え方ではないでしょうか。
行政側は、「入院している患者のうちの半数は、医療の必要度が低い患者だ」として、入院費の減額を一昨年実施しました。必然的にこのような顧客（患者）が大半を占める医療機関にとっては、存続が危ぶまれる状態になります。一方で、「住み慣れた地域で生活をしていただくための在宅医療だ」として、強制に近い形で在宅医療にシフトさせられる場合もあります。本当にそうでしょうか。これは、引き取った家族がBurn-outすることにもなりかねない場合も出てくる可能性もあります。特に首都圏エリアでは顕著に現れてきます。
在宅医療が成立する要件として考えられるのが、最低でも「本人の希望」「病状」「家族介護」の３つの要件が必要不可欠になります。そして、何よりも重要なのは、「家族が在宅で看たい」という強い意思がなければ長く続きません。この要件が揃わなければ療養病床から在宅医療へのシフトは困難を極めることになります。医療が進歩したとはいえ、在宅医療の環境に入院医療と同等のレベルのものを求めるには限界があります。
前回もお話しましたが、こういう事態になった根幹のすべては、日本の医療福祉制度そのものが中途半端なものだからです。今までの動向を見ると、日本の医療福祉制度は、米国型に近づいてきているからではないでしょうか。最近では、今年の４月からスタートした後期高齢者医療制度に関連した報道で、様々な問題点が浮き彫りとなって、６月８日（日）に開票された沖縄県議会議員選挙においては与党系が過半数割れしたことが記憶に新しいものとして残っているはずです。
現状では、前述した療養病床削減等の問題もあって、緩和ケアに関しても緩和ケア病棟に入るか、在宅医療の道しかありません。現状から緩和ケア病棟を設ける場合、療養型病棟の約５倍の面積を必要とすることもあって、医療機関側の立場からみて、緩和ケア病棟として認められるには、既存の建物の大掛かりな改修工事をするか、あるいは新たに建設するしかありません。そのため、緩和ケア病棟数は、全国的に見て圧倒的に少なくなっています。今年の４月からスタートした平成20年度診療報酬改定においても在宅重視の志向を強めています。決して在宅医療に反対しているわけではありません。在宅医療が成り立つのも、緩和ケア病棟をはじめとする療養病床がバックヤードがあるからなのです。
これらの情勢を踏まえると「治さない医療にはお金を出したくない」という行政の意図が垣間見られます。これでは「その人らしさをもって最期まで生きる」というサービスは提供できません。
緩和ケアの今後の方向性としては、緩和ケアは後方支援型システムに位置づけられるため、特に緩和ケア部門を既に設けている医療機関は、ターミナルケア（terminal care）からシームレスケア（seamless care）、そしてパラレルケア（parallel care）へと進展していかなくてはならなくなるでしょう。
そのためにも、現在も拡大しつつある「行政─医療機関─顧客（患者）」にある情報格差（information gap）を共通認識と共通言語を構築（informed consent：IC）した上で、多くの医療機関側が抱いている「援助における支配性」的な考え方を払拭して、顧客と共鳴（resonance）していくことが必要とされるのではないでしょうか。それによって厳しい環境下においても、集客力を維持し、増やしていくことが可能になります。そして「医療とは何か」「医療従事者として何をすべきか」「医療機関として何をすべきか」を今一度改めて考えてみる必要があるのではないでしょうか。
前回お話しした内容も含めて、今後のサービス提供機関としての医療の方向性を皆さんの法人でも検討されてみてはいかがでしょうか。
今回は、「治さない医療」に関して、医療機関が今後取り掛からなければならないことについてお話ししたいと思います。
まず療養病床に関してお話ししたいと思います。皆さんも報道等でご存知かと思いますが、厚生労働省は医療費抑制を図るために2011年度末を目処に療養病床を25万床まで削減するとしています。もともと療養病床削減の根底には、医療給付費（3,000億円）を削減するという意図があったことを忘れてはいけません。
しかし、結果として医療療養病床では、55,000人以上が行く宛てもなく放り出されてしまいます。介護療養病床も合わせるとその数は、実に11万人にもなると言われています。これは、今後の抑制政策全体にも波及してくることなのです。そして、顧客の追い出しを誘発するとともに多くの医療難民を生み出すことにもなります。
一方、高齢者を対象に考えても、現在、様々な事業体で推進されてはいますが、日本では、高齢者向け住宅の提供数が需要数に追いついていない事情から考えても療養病床の存在意義は大きいはずです。急性期病院の平均在院日数短縮化も考慮すると、逆行した考え方ではないでしょうか。
行政側は、「入院している患者のうちの半数は、医療の必要度が低い患者だ」として、入院費の減額を一昨年実施しました。必然的にこのような顧客（患者）が大半を占める医療機関にとっては、存続が危ぶまれる状態になります。一方で、「住み慣れた地域で生活をしていただくための在宅医療だ」として、強制に近い形で在宅医療にシフトさせられる場合もあります。本当にそうでしょうか。これは、引き取った家族がBurn-outすることにもなりかねない場合も出てくる可能性もあります。特に首都圏エリアでは顕著に現れてきます。
在宅医療が成立する要件として考えられるのが、最低でも「本人の希望」「病状」「家族介護」の３つの要件が必要不可欠になります。そして、何よりも重要なのは、「家族が在宅で看たい」という強い意思がなければ長く続きません。この要件が揃わなければ療養病床から在宅医療へのシフトは困難を極めることになります。医療が進歩したとはいえ、在宅医療の環境に入院医療と同等のレベルのものを求めるには限界があります。
前回もお話しましたが、こういう事態になった根幹のすべては、日本の医療福祉制度そのものが中途半端なものだからです。今までの動向を見ると、日本の医療福祉制度は、米国型に近づいてきているからではないでしょうか。最近では、今年の４月からスタートした後期高齢者医療制度に関連した報道で、様々な問題点が浮き彫りとなって、６月８日（日）に開票された沖縄県議会議員選挙においては与党系が過半数割れしたことが記憶に新しいものとして残っているはずです。
現状では、前述した療養病床削減等の問題もあって、緩和ケアに関しても緩和ケア病棟に入るか、在宅医療の道しかありません。現状から緩和ケア病棟を設ける場合、療養型病棟の約５倍の面積を必要とすることもあって、医療機関側の立場からみて、緩和ケア病棟として認められるには、既存の建物の大掛かりな改修工事をするか、あるいは新たに建設するしかありません。そのため、緩和ケア病棟数は、全国的に見て圧倒的に少なくなっています。今年の４月からスタートした平成20年度診療報酬改定においても在宅重視の志向を強めています。決して在宅医療に反対しているわけではありません。在宅医療が成り立つのも、緩和ケア病棟をはじめとする療養病床がバックヤードがあるからなのです。
これらの情勢を踏まえると「治さない医療にはお金を出したくない」という行政の意図が垣間見られます。これでは「その人らしさをもって最期まで生きる」というサービスは提供できません。
緩和ケアの今後の方向性としては、緩和ケアは後方支援型システムに位置づけられるため、特に緩和ケア部門を既に設けている医療機関は、ターミナルケア（terminal care）からシームレスケア（seamless care）、そしてパラレルケア（parallel care）へと進展していかなくてはならなくなるでしょう。
そのためにも、現在も拡大しつつある「行政─医療機関─顧客（患者）」にある情報格差（information gap）を共通認識と共通言語を構築（informed consent：IC）した上で、多くの医療機関側が抱いている「援助における支配性」的な考え方を払拭して、顧客と共鳴（resonance）していくことが必要とされるのではないでしょうか。それによって厳しい環境下においても、集客力を維持し、増やしていくことが可能になります。そして「医療とは何か」「医療従事者として何をすべきか」「医療機関として何をすべきか」を今一度改めて考えてみる必要があるのではないでしょうか。
前回お話しした内容も含めて、今後のサービス提供機関としての医療の方向性を皆さんの法人でも検討されてみてはいかがでしょうか。
第１９回 医療機関経営の新たなあり方
- 2008-06-06
- 04:22
現在、日本の医療は健康保険でその多くを賄っています。健康保険は顧客（患者）が少額の負担で医療サービスを受けられるというメリットがあります。ですが、その裏にはいくつかの問題が隠されています。
皆さんに対しては釈迦に説法でしょうが、健康保険における報酬は施した医療行為によって決まっていて、その結果は報酬に関係しません。たとえ治療が成功しなくても報酬が徴収できるシステムになっています。
医療の結果は努力だけで決まるのでなく、病気の種類、身体の状況等の諸条件によって変わってきます。治った時にそれが治療した結果であると言えないので報酬支払の方法としてやむを得ないのが現状でしょう。
こう考えられるのではないでしょうか。例えば、皆さんが一流ホテルに宿泊したとします。一流と言われるところですから、顧客への対応からアメニティ等にいたるまで、ホテルと従業員の弛まぬ努力により、ハイクオリティのサービスが提供されています。当然のことながらそれに応じた高い料金が求められます。
しかし、そのサービスに満足した顧客は「高い！」とは思わないで支払います。このことは、ホテルと従業員の更なるサービス向上への意識を高めていきます。このように顧客満足度によって決める料金システムは、自由競争を生み出し、事業体のレベルを高めていく際に最も有効な方法のひとつと言えるでしょう。
結果を確約できない医療福祉分野で自由競争のシステムを導入するのは、現在の日本では、困難なことかもしれません。ですが、既に自由診療部門を持つ医療機関あるいはこれから自由診療部門を設ける医療機関であれば導入しやすいでしょう。これには「成功報酬」という考え方を当てはめます。皆さんも周知のように近年、この成功報酬的な要素が日本の医療福祉分野に取り入れられてきていることからも日本の医療福祉制度が米国型に近づいてきていることと無関係ではないはずです。こういう事態になった根幹のすべては、日本の医療福祉制度そのものが中途半端なものだからです。高度成長期に日本は、低額負担で中程度のサービスを受けられましたから、中程度の負担でハイレベルのサービスを受けられるのではないかという妄想にも似た幻想を抱いて、国民に対してもそれを刷り込んでいった結果です。
これらの状況を踏まえて導入を検討する医療福祉の新しい領域を目指した成功報酬のシステム（健康保険と既存の報酬システムへの依存度を抑えたシステム）を簡単に言うと、基本報酬に成功報酬を上乗せした２段階からなるシステムだということです。そのシステムは、以下のとおりです。
�ヾ靄槓鷭�
健康保険の負担金に比べれば高額になりますが、専門技術･知識のあるプロ（コンピュータ技術者等）と比較しても時間給として換算した場合にボランティア的な低額に抑える。ここでは、結果はスタッフと顧客の努力によるものなので、完治の確約を含んだ料金は前もって徴収しません。
�∪�功報酬
治療を受けた顧客がその後の経過（結果）を見てから、「減薬できた」「受けたサービスを考えると治療に支払った料金が低額すぎる」等、顧客が何らかの利益（満足）が得られたと感じた場合に、それに応じて利益の何分の一かを成功報酬として徴収する（強制はしない）。顧客が何の利益も得られなかったと感じた場合は、この部分の報酬は徴収しない。ここで得た報酬は、医療費の一部として徴収するため「医療費」として領収書が発行されます。
すなわち、このシステムは、顧客が安心して受けられるサービスを低額で提供した上で、顧客の経過（結果）を見ながら顧客自身が妥当な報酬額を決めていくシステムになります。現在の報酬システムに慣れている場合は、このシステムに抵抗を示す方や誤解をする方もいると思います。このモデルが医療福祉のいかなる領域にも当てはまるものとは思いませんが、制度的に見ても従前のシステムでは維持できなくなっていることを考えると新たなシステムとして検討されてみる価値はあるのではないでしょうか。
ただし、このシステムを導入する前提として医療機関と顧客との間にある情報格差（information gap）をなくし、共通認識と共通言語を構築（informed consent：IC）しなくてはなりません。
皆さんの法人の経営ツールのひとつとして検討なされてはいかがでしょうか。
皆さんに対しては釈迦に説法でしょうが、健康保険における報酬は施した医療行為によって決まっていて、その結果は報酬に関係しません。たとえ治療が成功しなくても報酬が徴収できるシステムになっています。
医療の結果は努力だけで決まるのでなく、病気の種類、身体の状況等の諸条件によって変わってきます。治った時にそれが治療した結果であると言えないので報酬支払の方法としてやむを得ないのが現状でしょう。
こう考えられるのではないでしょうか。例えば、皆さんが一流ホテルに宿泊したとします。一流と言われるところですから、顧客への対応からアメニティ等にいたるまで、ホテルと従業員の弛まぬ努力により、ハイクオリティのサービスが提供されています。当然のことながらそれに応じた高い料金が求められます。
しかし、そのサービスに満足した顧客は「高い！」とは思わないで支払います。このことは、ホテルと従業員の更なるサービス向上への意識を高めていきます。このように顧客満足度によって決める料金システムは、自由競争を生み出し、事業体のレベルを高めていく際に最も有効な方法のひとつと言えるでしょう。
結果を確約できない医療福祉分野で自由競争のシステムを導入するのは、現在の日本では、困難なことかもしれません。ですが、既に自由診療部門を持つ医療機関あるいはこれから自由診療部門を設ける医療機関であれば導入しやすいでしょう。これには「成功報酬」という考え方を当てはめます。皆さんも周知のように近年、この成功報酬的な要素が日本の医療福祉分野に取り入れられてきていることからも日本の医療福祉制度が米国型に近づいてきていることと無関係ではないはずです。こういう事態になった根幹のすべては、日本の医療福祉制度そのものが中途半端なものだからです。高度成長期に日本は、低額負担で中程度のサービスを受けられましたから、中程度の負担でハイレベルのサービスを受けられるのではないかという妄想にも似た幻想を抱いて、国民に対してもそれを刷り込んでいった結果です。
これらの状況を踏まえて導入を検討する医療福祉の新しい領域を目指した成功報酬のシステム（健康保険と既存の報酬システムへの依存度を抑えたシステム）を簡単に言うと、基本報酬に成功報酬を上乗せした２段階からなるシステムだということです。そのシステムは、以下のとおりです。
�ヾ靄槓鷭�
健康保険の負担金に比べれば高額になりますが、専門技術･知識のあるプロ（コンピュータ技術者等）と比較しても時間給として換算した場合にボランティア的な低額に抑える。ここでは、結果はスタッフと顧客の努力によるものなので、完治の確約を含んだ料金は前もって徴収しません。
�∪�功報酬
治療を受けた顧客がその後の経過（結果）を見てから、「減薬できた」「受けたサービスを考えると治療に支払った料金が低額すぎる」等、顧客が何らかの利益（満足）が得られたと感じた場合に、それに応じて利益の何分の一かを成功報酬として徴収する（強制はしない）。顧客が何の利益も得られなかったと感じた場合は、この部分の報酬は徴収しない。ここで得た報酬は、医療費の一部として徴収するため「医療費」として領収書が発行されます。
すなわち、このシステムは、顧客が安心して受けられるサービスを低額で提供した上で、顧客の経過（結果）を見ながら顧客自身が妥当な報酬額を決めていくシステムになります。現在の報酬システムに慣れている場合は、このシステムに抵抗を示す方や誤解をする方もいると思います。このモデルが医療福祉のいかなる領域にも当てはまるものとは思いませんが、制度的に見ても従前のシステムでは維持できなくなっていることを考えると新たなシステムとして検討されてみる価値はあるのではないでしょうか。
ただし、このシステムを導入する前提として医療機関と顧客との間にある情報格差（information gap）をなくし、共通認識と共通言語を構築（informed consent：IC）しなくてはなりません。
皆さんの法人の経営ツールのひとつとして検討なされてはいかがでしょうか。
第１８回 忘れていませんか？ もうひとつの連携
- 2008-05-29
- 04:31
実際に行われているかは別として、今や「医療連携（病病・病診・診診）」や「医療福祉連携」という言葉は、当たり前のように耳にしています。なのに医薬分業が実施されてから久しいですが、「薬薬連携」という言葉は、医療連携や医療福祉連携と比べてそれほど耳にしません。少なくとも医療連携という言葉が浸透してきた時点で、その延長線上にある「薬薬連携」という言葉も付随してくるのではないでしょうか。「医療連携」や「医療福祉連携」のように言葉だけが独り歩きをしていて「薬薬連携」（含情報の共有化）の方も思ったより進展していないのかもしれません。治療全体でみると約40%が薬物療法である現状からすれば、医療サービス提供として考えた場合、大きな不安材料となります。
医療機関からの情報発信は、患者情報を職種の垣根を越えて正確に伝えて共有することで、医療サービス提供体制を充実させていくことができます。これは、極めて重要なことなのです。それには、医療機関側の薬剤師が積極的に関与していかなくてはなりません。薬学部の6年制がスタートしていることからも、調剤薬局の薬剤師と医療機関の薬剤師との連携（含情報の共有化）における薬剤師の役割は、今まで以上に重要度が増していきます。
医薬分業が進んできた結果、今までになかった問題も出てきています。それは、院外処方箋が増加したことで地域内に調剤指針（ガイドライン）がない状況になるということです。すなわち、「薬薬連携」がなされていないことから起こる標準化の不整備により、調剤事故を誘発する危険性が高くなるということです。このような状況は、顧客である患者側として考えれば、非常に恐ろしいことです。在宅医療が重視されてきていることからも、このことは深刻な問題です。またチーム医療が求められてきていることからも薬剤師への期待は大きなものとなります。
このように薬剤師が置かれている環境は、以前とは比較にならないほど良くなってきています。ただ、それを調剤薬局の薬剤師がどこまで自分のものにするかによってその環境に自分たちが身を置けるかが決まってきます。そして、このような時流は、薬剤師にとって平等に与えられたチャンスであるということも忘れてはなりません。
例えば、栄養学の知識を身につけた薬剤師が院内にNST（Nutrition Support Team：栄養サポートチーム）を立ち上げたとします。これを地域レベルにまで拡大したならばどうでしょうか。そして、多職種との連携を推進していったならどうでしょうか。
「チーム医療」という言葉は、調剤薬局の薬剤師にとっては、未開の領域と捉える人も多いでしょう。しかし、自分自身で「チーム医療」の一員となる意志をブランディングして発信していかなければ、これからの時代生き残ってはいけません。
地域NSTは、特定保健指導が調剤薬局薬剤師の機能のひとつとなったこともあり、NSTはその突破口としてこれからの薬剤師の在り方と活躍するステージ（ポジショニング）を考える上で、マッチするツールとなることでしょう。このチャンスをどれだけ早くものにできるかによって、固定顧客と潜在顧客の獲得数が決まってきます。
「医療機関→在宅→医療機関」というように顧客（患者）が移動しても広いネットワークを持っていれば顧客の移動範囲に関係なく、情報が迅速かつシームレスに流れていきます。もちろんセキュリティ対策を万全にした上でのことですが…（「第8回 Pマーク」参照）。
また、ある医療機関では広いネットワークを構築しており、緊急の場合には電話一本で対応できるようにしています。顧客の利益という観点から考えれば、非常に高品質のサービス提供体制と言えるでしょう。これも常日頃から行われている情報の共有化がなせることと、運営ではなく経営をしているからに他なりません。「医療連携」「医療福祉連携」「薬薬連携」という経営上重要なファクターとなる連携がスムーズに行くことで、顧客サービスの充実を図ることができます。
皆さんの法人あるいは地域ではいかがでしょうか。これを機会に、もうひとつの連携を熟考してみてはどうでしょうか。
医療機関からの情報発信は、患者情報を職種の垣根を越えて正確に伝えて共有することで、医療サービス提供体制を充実させていくことができます。これは、極めて重要なことなのです。それには、医療機関側の薬剤師が積極的に関与していかなくてはなりません。薬学部の6年制がスタートしていることからも、調剤薬局の薬剤師と医療機関の薬剤師との連携（含情報の共有化）における薬剤師の役割は、今まで以上に重要度が増していきます。
医薬分業が進んできた結果、今までになかった問題も出てきています。それは、院外処方箋が増加したことで地域内に調剤指針（ガイドライン）がない状況になるということです。すなわち、「薬薬連携」がなされていないことから起こる標準化の不整備により、調剤事故を誘発する危険性が高くなるということです。このような状況は、顧客である患者側として考えれば、非常に恐ろしいことです。在宅医療が重視されてきていることからも、このことは深刻な問題です。またチーム医療が求められてきていることからも薬剤師への期待は大きなものとなります。
このように薬剤師が置かれている環境は、以前とは比較にならないほど良くなってきています。ただ、それを調剤薬局の薬剤師がどこまで自分のものにするかによってその環境に自分たちが身を置けるかが決まってきます。そして、このような時流は、薬剤師にとって平等に与えられたチャンスであるということも忘れてはなりません。
例えば、栄養学の知識を身につけた薬剤師が院内にNST（Nutrition Support Team：栄養サポートチーム）を立ち上げたとします。これを地域レベルにまで拡大したならばどうでしょうか。そして、多職種との連携を推進していったならどうでしょうか。
「チーム医療」という言葉は、調剤薬局の薬剤師にとっては、未開の領域と捉える人も多いでしょう。しかし、自分自身で「チーム医療」の一員となる意志をブランディングして発信していかなければ、これからの時代生き残ってはいけません。
地域NSTは、特定保健指導が調剤薬局薬剤師の機能のひとつとなったこともあり、NSTはその突破口としてこれからの薬剤師の在り方と活躍するステージ（ポジショニング）を考える上で、マッチするツールとなることでしょう。このチャンスをどれだけ早くものにできるかによって、固定顧客と潜在顧客の獲得数が決まってきます。
「医療機関→在宅→医療機関」というように顧客（患者）が移動しても広いネットワークを持っていれば顧客の移動範囲に関係なく、情報が迅速かつシームレスに流れていきます。もちろんセキュリティ対策を万全にした上でのことですが…（「第8回 Pマーク」参照）。
また、ある医療機関では広いネットワークを構築しており、緊急の場合には電話一本で対応できるようにしています。顧客の利益という観点から考えれば、非常に高品質のサービス提供体制と言えるでしょう。これも常日頃から行われている情報の共有化がなせることと、運営ではなく経営をしているからに他なりません。「医療連携」「医療福祉連携」「薬薬連携」という経営上重要なファクターとなる連携がスムーズに行くことで、顧客サービスの充実を図ることができます。
皆さんの法人あるいは地域ではいかがでしょうか。これを機会に、もうひとつの連携を熟考してみてはどうでしょうか。
