第２２回 公立病院改革ガイドラインは、公立病院だけのものではない
- 2008-08-18
- 05:36
このブログの第12回「本格稼動する医療機関の経営的視点」（2007年7月10日更新）でもお話ししたこと（医療機関の民間的経営手法の導入）が進展し、より一層現実味をおびてきました。
本年7月31日（木）に総務省から「公立病院改革ガイドラインQ&A（改訂版）」（http://www.soumu.go.jp/c-zaisei/hospital/pdf/080731_1.pdf）が出されたことは、周知のことと思います。皆さんのことですから既に目を通しているでしょう。同ガイドラインをみて、このブログの第12回でお話ししていたこと以上に状況の厳しさが一層増していることに驚きを隠せません。
医療機関の継続を考えた場合、そのボーダーラインは病床利用率が3年連続70％以下で資金不足比率が20％以上に該当するものとされています。すなわち従来の体制のままでは、この数値目標をクリアすることは不可能です。自治体病院の90.7％が赤字（『平成18年病院経営実態調査報告の概要』）となっている現状をみてもいかに危機的状況であるかが分かります。ちなみに、その他公的医療機関では59.6％、民間病院を含む医療機関全体では、72.8％が赤字です。平成18年の段階でこの数字ですから現在までの動向を考慮すると、これらの数字を上回っているはずです。
神奈川県病院事業庁では、本年3月に県立病院の老朽化による機器の更新や設備投資の必要を訴えて今以上の経営改善が求められた結果、独立行政法人化に踏み切る方針を示しました。また、地方公共団体が直営で事業を実施するのと比較して、自律的・弾力的な病院経営が可能になることから独立行政法人化（非公務員型）の長所として「看護配置7対1への対応」「院内24時間保育の実施」「定型的な事務処理の外部委託化」「経営状況を勘案した人事・予算の運用」などを挙げました。参考までに神奈川県立病院の累積欠損金は、平成18年度末で約178億円と報告されています。
「公立病院に関する財政措置のあり方等検討会」の資料をみると、平成19年3月現在で、地方公営企業法が全適用されている公立病院は251病院、地方独立行政法人化では公務員型が6病院、非公務員型が5病院、指定管理者制度が導入されているのが44病院、民間譲渡されたのが19病院となっています（n=1,000）。
総務省では、前述のような理由から積極的に地方独立行政法人化への移行を勧めています。同ガイドラインでは、公務員型の地方独立行政法人化にも触れていて、指定入院医療機関の指定を受ける以外は、公務員型を想定していない（医療観察法第16条）としています。つまり、非公務員型を後押ししているということです。これは、経営形態の見直しをきっかけとした民間的経営手法の導入がなされていないことからきています。
現在、TBS系列で放送されている「Tomorrow」というドラマが話題になっています。このドラマは、医師という仕事に絶望し、医師を辞め、心を閉ざしてしまい、市役所の公務員に転職した男が30億円の負債を抱える赤字の自治体病院再建を通じて再び心を開き、一度は捨てた医療の道を再び歩き出すというヒューマンドラマです（TBS番組紹介サイトから抜粋）。これは、あくまでドラマでのお話しです。現実世界では、想いや情熱だけではどうにもならないところまで状況は悪化しています。生き残るためにも、発展するためにもまずは悪化の根本となっている組織をクレンジングしていかなくてはなりません。
同ガイドラインは、自治体病院だけのものではありません。それは、財政支援（法人税や固定資産税の免除等）を受けている自治体病院よりも財政支援のない民間病院のほうが経営的に厳しい環境に置かれている（医療福祉徒然草第12回および第16回参照）からなのです。民間病院は、同ガイドラインの動向を注視しながら、このブログで紹介している経営ツールを参考（導入）にして今以上に経営的思考とスキル（運営ではありません）を高めていく必要があります。
本年7月31日（木）に総務省から「公立病院改革ガイドラインQ&A（改訂版）」（http://www.soumu.go.jp/c-zaisei/hospital/pdf/080731_1.pdf）が出されたことは、周知のことと思います。皆さんのことですから既に目を通しているでしょう。同ガイドラインをみて、このブログの第12回でお話ししていたこと以上に状況の厳しさが一層増していることに驚きを隠せません。
医療機関の継続を考えた場合、そのボーダーラインは病床利用率が3年連続70％以下で資金不足比率が20％以上に該当するものとされています。すなわち従来の体制のままでは、この数値目標をクリアすることは不可能です。自治体病院の90.7％が赤字（『平成18年病院経営実態調査報告の概要』）となっている現状をみてもいかに危機的状況であるかが分かります。ちなみに、その他公的医療機関では59.6％、民間病院を含む医療機関全体では、72.8％が赤字です。平成18年の段階でこの数字ですから現在までの動向を考慮すると、これらの数字を上回っているはずです。
神奈川県病院事業庁では、本年3月に県立病院の老朽化による機器の更新や設備投資の必要を訴えて今以上の経営改善が求められた結果、独立行政法人化に踏み切る方針を示しました。また、地方公共団体が直営で事業を実施するのと比較して、自律的・弾力的な病院経営が可能になることから独立行政法人化（非公務員型）の長所として「看護配置7対1への対応」「院内24時間保育の実施」「定型的な事務処理の外部委託化」「経営状況を勘案した人事・予算の運用」などを挙げました。参考までに神奈川県立病院の累積欠損金は、平成18年度末で約178億円と報告されています。
「公立病院に関する財政措置のあり方等検討会」の資料をみると、平成19年3月現在で、地方公営企業法が全適用されている公立病院は251病院、地方独立行政法人化では公務員型が6病院、非公務員型が5病院、指定管理者制度が導入されているのが44病院、民間譲渡されたのが19病院となっています（n=1,000）。
総務省では、前述のような理由から積極的に地方独立行政法人化への移行を勧めています。同ガイドラインでは、公務員型の地方独立行政法人化にも触れていて、指定入院医療機関の指定を受ける以外は、公務員型を想定していない（医療観察法第16条）としています。つまり、非公務員型を後押ししているということです。これは、経営形態の見直しをきっかけとした民間的経営手法の導入がなされていないことからきています。
現在、TBS系列で放送されている「Tomorrow」というドラマが話題になっています。このドラマは、医師という仕事に絶望し、医師を辞め、心を閉ざしてしまい、市役所の公務員に転職した男が30億円の負債を抱える赤字の自治体病院再建を通じて再び心を開き、一度は捨てた医療の道を再び歩き出すというヒューマンドラマです（TBS番組紹介サイトから抜粋）。これは、あくまでドラマでのお話しです。現実世界では、想いや情熱だけではどうにもならないところまで状況は悪化しています。生き残るためにも、発展するためにもまずは悪化の根本となっている組織をクレンジングしていかなくてはなりません。
同ガイドラインは、自治体病院だけのものではありません。それは、財政支援（法人税や固定資産税の免除等）を受けている自治体病院よりも財政支援のない民間病院のほうが経営的に厳しい環境に置かれている（医療福祉徒然草第12回および第16回参照）からなのです。民間病院は、同ガイドラインの動向を注視しながら、このブログで紹介している経営ツールを参考（導入）にして今以上に経営的思考とスキル（運営ではありません）を高めていく必要があります。
第１２回 本格稼動する医療機関の経営的視点
- 2007-07-10
- 23:55
気持ちの持ちようで、物事に対する認識は大きく変わります。よく使われる例えで、コップに半分入った水の話があります。「まだ半分もある」と考えるのか、「もう半分しかない」と考えるのかです。
また、現在の状況を最悪と嘆くこともできるし、もうこれ以上は悪くならない、明日からは、良くなるしかない、と考えたりすることもできます。これもまた、気持ちの持ちようだということです。
「気持ちの持ちよう」とは、いささか情緒的な話ですが、もう少し論理的な話をすると、それは「物の見方・考え方」次第ということになります。例えば、目的と手段、原因と結果の関係について考え方を変えてみると、認識は大きく変えられます。つまり、現在置かれている環境が逆境であっても「追い風」と感じるか、あるいは「向かい風」と感じるかです。
通常、「追い風」の時は積極策を採り、「向かい風」の時は、積極策を採りません。二通りの考え方があるとすれば、その時に置かれた環境により、正解が決まります。ですから、強引に片方の解釈に拘泥するのは、無理があります。
事業体として成功しているところは、常に「他の事業体に先駆けている」ということです。つまり、環境の「潮目」が変わる前に、素早く「考え方」を転換しています。どちらの「考え方」を採るのかは、いわば「業界の常識」ですが、それも環境により変化します。他の事業体が対応に遅れていれば、自分の事業体にとってはチャンスとなります。
ですが、今まで常識とされてきた「考え方」を変えるのは、容易ではなく、勇気のいることでもあります。しかし、その考え方は、あくまでも環境に依存した正解に過ぎません。
去る５月１５日（火）に開かれた経済財政諮問会議でＤＰＣ支払い対象病院を平成２４年度までに３６０ヵ所から1,000ヵ所を目標にすると柳沢厚生労働大臣が発言しました。
平成２４年度は、療養病床の再編成が終了する時期です。「骨太の方針2006」で１兆１千億円を５年間で削減するとした年度になります。平成１９年度予算では１年分の削減目標である2,200億円が盛り込まれましたが、諮問会議では柳沢厚生労働大臣に平成１９年度の削減目標の道筋を示すようにとの要望が出されました。
今までは、年度予算を立てる際、予算の大枠を財務省が示し、各省庁が予算獲得に回っていましたが、小泉政権下では、経済財政諮問会議によるトップダウンで、「骨太の方針」により大枠が決められるため、各省庁はそれに従わざるを得なくなりました。一方、安倍政権下では、小泉政権が作り上げた経済財政諮問会議を踏襲して「骨太の方針2007」による予算大枠を決めていこうというものです。
諮問会議では、民間委員から平成１９年度の目標達成が強く要望され、以下の医療・福祉サービスのコスト構造改革の試算（約１兆円削減）が発表されました。
�仝緘�医薬品の使用促進
（後発品シェア３０％へ倍増：5,000億円削減、４０％なら8,800億円削減）
��公立病院の人件費改革（1,400億円の削減）
��レセプト完全オンライン化による医療費削減（事務費１１３億円の削減）
特に注目すべき点は、公立病院に対しても、経営改革というメスが本格的に入ってきたということです。さらに、「経営アドバイザー等の助言も必要」と盛り込まれています。公立病院に対する改革は、大まかには、以下の３点になります。
�〃弍銚�率化：給与・定員管理の適正化、経費削減合理化、病床利用率向上等
�∈栃圈Ε優奪肇錙璽�化：基幹病院とサテライト病院・診療所間の機能分担の徹底
�７弍跳疎屬慮�直し：民間的経営手法を導入、民間病院への事業譲渡
このように公立病院においても民間企業の経営手法を導入しなければ、もはや生き残ってはいけない状況になってきています。私立病院ならば、なおさらです。
公立・私立を問わず赤字病院といわれるところは現在７０％にまで達しています。意識ややり方の違いなのでしょうか。特に公立病院の赤字転落率の高さには、驚かされます。民間企業であれば、とっくに倒産しているような状況であっても、これだけの赤字を出していながらも何十年にも亘って事業体として存続しているのは、異常としか言いようがありません。
私が以前から提唱してきたように、このような状況から脱却するには、組織体制の改革もさることながら、従業員のマインド改革が必須条件となります。
このブログでも何度も言っていますが、私のアドバイス先へも、いつもこのように言っています。「これからの医療福祉機関は、運営ではなく経営をしていかなくては、生き残っていけなくなります。そのためにも組織体制や従業員のマインド等を１８０度転換しなければなりません。私が提唱していることを無理にやっていただく必要はありません。従業員やサービスを利用するお客様に喜ばれる事業体になりたいのであれば、微力ながら協力いたします。もちろん従前の環境のままで良いというところには、そうしていただいても構いません。それも選択の自由ですから」と…
話は変わりますが、この間あるテレビ番組（別の番組）のインタビューで、創業４００年の老舗の造り酒屋の経営者と銀座テーラー社長の鰐渕美恵子氏が奇しくも同じようなことを言っていました。
「伝統とは、昔からこうしているからと、その歴史に胡坐をかくのではなく、革新し続けることです。その時代時代のお客様（市場）のニーズを先駆けて取り入れていくことです。これは、ある意味、常識を打ち破ることです。これをしなければ、事業は長続きしません。ただし、ひとつだけ守り続けるものがあります。それは、理念です」。
以前、このブログで紹介した東京ミッドタウンクリニックは、従来の医療機関から受けるイメージとは、全く違います。院長の田口淳一氏（東京大学医学部卒）は、診察室を訪れた顧客（患者）に対して自ら頭を下げて「いらっしゃいませ」と言っています。真のサービス業とは、何かを熟知している証拠です。
また、東京ミッドタウンクリニック以外にも日本一の赤字病院と言われたところが、日本で５本の指に入る黒字病院へと生まれ変わったところもあるくらいですから、日本の医療機関もまだまだ捨てたものではありません。
皆さんの法人では、業界あるいは自分の中で常識となっている事柄が、どのような環境に依存した考え方に基づいているのかを理解しているでしょうか。環境が変われば、そのバックボーンにある考え方も１８０度転換する必要があります。表面上だけはダメなのです。この転換のチャンスを逃すと他の事業体に遅れを取るばかりではなく、その事業体自体が崩壊してしまう恐れすらあるのです。
また、現在の状況を最悪と嘆くこともできるし、もうこれ以上は悪くならない、明日からは、良くなるしかない、と考えたりすることもできます。これもまた、気持ちの持ちようだということです。
「気持ちの持ちよう」とは、いささか情緒的な話ですが、もう少し論理的な話をすると、それは「物の見方・考え方」次第ということになります。例えば、目的と手段、原因と結果の関係について考え方を変えてみると、認識は大きく変えられます。つまり、現在置かれている環境が逆境であっても「追い風」と感じるか、あるいは「向かい風」と感じるかです。
通常、「追い風」の時は積極策を採り、「向かい風」の時は、積極策を採りません。二通りの考え方があるとすれば、その時に置かれた環境により、正解が決まります。ですから、強引に片方の解釈に拘泥するのは、無理があります。
事業体として成功しているところは、常に「他の事業体に先駆けている」ということです。つまり、環境の「潮目」が変わる前に、素早く「考え方」を転換しています。どちらの「考え方」を採るのかは、いわば「業界の常識」ですが、それも環境により変化します。他の事業体が対応に遅れていれば、自分の事業体にとってはチャンスとなります。
ですが、今まで常識とされてきた「考え方」を変えるのは、容易ではなく、勇気のいることでもあります。しかし、その考え方は、あくまでも環境に依存した正解に過ぎません。
去る５月１５日（火）に開かれた経済財政諮問会議でＤＰＣ支払い対象病院を平成２４年度までに３６０ヵ所から1,000ヵ所を目標にすると柳沢厚生労働大臣が発言しました。
平成２４年度は、療養病床の再編成が終了する時期です。「骨太の方針2006」で１兆１千億円を５年間で削減するとした年度になります。平成１９年度予算では１年分の削減目標である2,200億円が盛り込まれましたが、諮問会議では柳沢厚生労働大臣に平成１９年度の削減目標の道筋を示すようにとの要望が出されました。
今までは、年度予算を立てる際、予算の大枠を財務省が示し、各省庁が予算獲得に回っていましたが、小泉政権下では、経済財政諮問会議によるトップダウンで、「骨太の方針」により大枠が決められるため、各省庁はそれに従わざるを得なくなりました。一方、安倍政権下では、小泉政権が作り上げた経済財政諮問会議を踏襲して「骨太の方針2007」による予算大枠を決めていこうというものです。
諮問会議では、民間委員から平成１９年度の目標達成が強く要望され、以下の医療・福祉サービスのコスト構造改革の試算（約１兆円削減）が発表されました。
�仝緘�医薬品の使用促進
（後発品シェア３０％へ倍増：5,000億円削減、４０％なら8,800億円削減）
��公立病院の人件費改革（1,400億円の削減）
��レセプト完全オンライン化による医療費削減（事務費１１３億円の削減）
特に注目すべき点は、公立病院に対しても、経営改革というメスが本格的に入ってきたということです。さらに、「経営アドバイザー等の助言も必要」と盛り込まれています。公立病院に対する改革は、大まかには、以下の３点になります。
�〃弍銚�率化：給与・定員管理の適正化、経費削減合理化、病床利用率向上等
�∈栃圈Ε優奪肇錙璽�化：基幹病院とサテライト病院・診療所間の機能分担の徹底
�７弍跳疎屬慮�直し：民間的経営手法を導入、民間病院への事業譲渡
このように公立病院においても民間企業の経営手法を導入しなければ、もはや生き残ってはいけない状況になってきています。私立病院ならば、なおさらです。
公立・私立を問わず赤字病院といわれるところは現在７０％にまで達しています。意識ややり方の違いなのでしょうか。特に公立病院の赤字転落率の高さには、驚かされます。民間企業であれば、とっくに倒産しているような状況であっても、これだけの赤字を出していながらも何十年にも亘って事業体として存続しているのは、異常としか言いようがありません。
私が以前から提唱してきたように、このような状況から脱却するには、組織体制の改革もさることながら、従業員のマインド改革が必須条件となります。
このブログでも何度も言っていますが、私のアドバイス先へも、いつもこのように言っています。「これからの医療福祉機関は、運営ではなく経営をしていかなくては、生き残っていけなくなります。そのためにも組織体制や従業員のマインド等を１８０度転換しなければなりません。私が提唱していることを無理にやっていただく必要はありません。従業員やサービスを利用するお客様に喜ばれる事業体になりたいのであれば、微力ながら協力いたします。もちろん従前の環境のままで良いというところには、そうしていただいても構いません。それも選択の自由ですから」と…
話は変わりますが、この間あるテレビ番組（別の番組）のインタビューで、創業４００年の老舗の造り酒屋の経営者と銀座テーラー社長の鰐渕美恵子氏が奇しくも同じようなことを言っていました。
「伝統とは、昔からこうしているからと、その歴史に胡坐をかくのではなく、革新し続けることです。その時代時代のお客様（市場）のニーズを先駆けて取り入れていくことです。これは、ある意味、常識を打ち破ることです。これをしなければ、事業は長続きしません。ただし、ひとつだけ守り続けるものがあります。それは、理念です」。
以前、このブログで紹介した東京ミッドタウンクリニックは、従来の医療機関から受けるイメージとは、全く違います。院長の田口淳一氏（東京大学医学部卒）は、診察室を訪れた顧客（患者）に対して自ら頭を下げて「いらっしゃいませ」と言っています。真のサービス業とは、何かを熟知している証拠です。
また、東京ミッドタウンクリニック以外にも日本一の赤字病院と言われたところが、日本で５本の指に入る黒字病院へと生まれ変わったところもあるくらいですから、日本の医療機関もまだまだ捨てたものではありません。
皆さんの法人では、業界あるいは自分の中で常識となっている事柄が、どのような環境に依存した考え方に基づいているのかを理解しているでしょうか。環境が変われば、そのバックボーンにある考え方も１８０度転換する必要があります。表面上だけはダメなのです。この転換のチャンスを逃すと他の事業体に遅れを取るばかりではなく、その事業体自体が崩壊してしまう恐れすらあるのです。
